Doença de Graves: Olhos Saltados, Sintomas e Tratamento | Guia 2026

Doença de Graves é a causa mais comum de hipertireoidismo (70% dos casos). Doença autoimune: anticorpo TRAb estimula tireoide a produzir hormônios em excesso. Sintomas: perda de peso, palpitações, tremores, ansiedade, intolerância ao calor, olhos saltados (proptose - 30%). Diferente de Hashimoto que destrói tireoide. Tratamento: metimazol (medicamento), radioiodo ou cirurgia. Oftalmopatia pode precisar corticoide ou cirurgia orbital.

O que é doença de Graves

Doença de Graves é uma doença autoimune na qual o sistema imunológico produz anticorpos (TRAb - anticorpo receptor de TSH) que estimulam excessivamente a tireoide, causando produção descontrolada de hormônios tireoidianos (T3 e T4).

Descoberta: 1835, pelo médico irlandês Robert James Graves Prevalência: 1-2% da população Causa mais comum: 70% dos casos de hipertireoidismo

Diferença entre Graves e Hashimoto

Ambas são doenças autoimunes da tireoide, mas efeitos opostos:

Causas da doença de Graves

1. Fator autoimune (principal)

Como funciona:

1. Sistema imunológico produz anticorpo TRAb
2. TRAb se liga ao receptor de TSH na tireoide
3. Tireoide é "enganada" e produz hormônios sem controle
4. Hipófise tenta frear produzindo menos TSH
5. Mas TRAb continua estimulando (não responde à hipófise)

Por que anticorpo aparece:

• Não se sabe exatamente
• Predisposição genética + gatilho ambiental
• Não é culpa do paciente

2. Genética

Risco familiar:

• 50% dos pacientes têm parente com doença autoimune
• Se mãe tem Graves: 20% de chance nos filhos
• Genes envolvidos: HLA-DR3, CTLA-4, PTPN22

3. Sexo feminino

Mulheres: 5-10x mais comum que homens

• Hormônios femininos (estrogênio) influenciam sistema imunológico
• Pico de incidência: 30-50 anos
• Pode aparecer após gravidez (tireoidite pós-parto evoluindo para Graves)

4. Fatores desencadeantes (gatilhos)

Podem iniciar o processo:

• Estresse: físico ou emocional intenso
• Infecções virais: gripe, COVID-19
• Gravidez e pós-parto: mudanças hormonais
• Excesso de iodo: amiodarona, contrastes iodados
• Tabagismo: aumenta risco em 3-4x (especialmente para oftalmopatia)

5. Outras doenças autoimunes

Associação comum:

• Diabetes tipo 1 (5-10%)
• Vitiligo (5%)
• Doença celíaca (3%)
• Artrite reumatoide
• Lúpus
• Insuficiência adrenal (Addison)

Sintomas da doença de Graves

Sintomas de hipertireoidismo (todos os pacientes)

1. Perda de peso (90%)

• Típico: 5-15 kg em 3-6 meses
• Apetite normal ou até aumentado
• Come muito mas emagrece
• Metabolismo acelerado

2. Palpitações e taquicardia (85%)

• Batimentos rápidos (maior que 100 bpm)
• Sensação de coração "disparado"
• Arritmias (fibrilação atrial em 10-15%)

3. Tremores (80%)

• Mãos tremendo (visível ao estender braços)
• Dificuldade para escrever, segurar copo
• Piora com nervosismo

4. Intolerância ao calor e sudorese (75%)

• Sente muito calor quando outros não sentem
• Suor excessivo
• Prefere ambientes frios

5. Ansiedade e irritabilidade (70%)

• Nervosismo constante
• Irritação fácil
• Inquietação
• Insônia
• Pensamento acelerado

6. Fraqueza muscular (60%)

• Cansaço aos esforços
• Dificuldade subir escadas
• Miopatia proximal (coxas e braços)

7. Diarreia (50%)

• Evacuações frequentes (3-5x/dia)
• Fezes amolecidas
• Intestino acelerado

8. Menstruação irregular (mulheres)

• Fluxo diminuído (oligomenorreia)
• Ausência de menstruação (amenorreia)
• Ciclos irregulares

Sinais ESPECÍFICOS da Doença de Graves

1. Oftalmopatia de Graves (olhos saltados) - 30%

Proptose (exoftalmia):

• Olhos "pulando para fora"
• Aspecto de "olhar fixo"
• Dificuldade fechar pálpebras completamente

Outros sintomas oculares:

• Sensação de areia nos olhos
• Lacrimejamento excessivo
• Visão dupla (diplopia)
• Dor retro-ocular
• Vermelhidão ocular

Gravidade variável:

• Leve: apenas protrusão discreta
• Moderada: sintomas incômodos
• Grave: risco de perda visual (1-5%)

Importante: Oftalmopatia pode piorar APÓS tratamento do hipertireoidismo (especialmente com radioiodo).

2. Dermopatia de Graves (mixedema pré-tibial) - 3-5%

Características:

• Pele espessada na canela (região pré-tibial)
• Aspecto de "casca de laranja"
• Coloração avermelhada/marrom
• Geralmente não coça nem dói

3. Bócio difuso (90%)

Características:

• Aumento difuso da tireoide (ambos lobos)
• Consistência macia, elástica
• Sopro audível na ausculta (aumento de vascularização)
• Pode causar compressão (raro)

Diagnóstico da doença de Graves

1. Exames laboratoriais

TSH e hormônios tireoidianos

Padrão típico:

• TSH muito baixo (menor que 0.1)
• T4 e T3 elevados
• T3 pode estar mais elevado que T4

Entenda: Exames de tireoide

Anticorpos (confirma Graves)

TRAb (anticorpo receptor de TSH):

• Positivo: maior que 1.75 UI/L
• Em Graves: geralmente maior que 10 UI/L
• Sensibilidade: 95-99% (quase sempre positivo)
• Especificidade: 99% (positivo = Graves)

Outros anticorpos:

• Anti-TPO: positivo em 70% (mas não específico - também em Hashimoto)
• Anti-Tg: positivo em 50%

2. Ultrassom de tireoide

Achados típicos:

• Tireoide aumentada difusamente (volume maior que 25 mL)
• Hipoecogenicidade difusa
• Hipervascularização (Doppler: "inferno tireoidiano")
• Ausência de nódulos (bócio difuso homogêneo)

Ultrassom da tireoide

3. Cintilografia de tireoide (opcional)

Quando solicitar:

• Dúvida diagnóstica (TRAb negativo)
• Diferenciar Graves de tireoidite subaguda
• Diferenciar de bócio tóxico multinodular

Achados em Graves:

• Captação aumentada (maior que 30%)
• Captação difusa homogênea
• Captação precoce (4-6 horas) e tardia (24 horas)

Outros diagnósticos:

• Tireoidite subaguda: captação baixa (menor que 5%)
• Bócio tóxico: captação em nódulos (não difusa)

4. Avaliação oftalmológica

Quando solicitar:

• Todo paciente com Graves (rastreamento)
• Sintomas oculares (proptose, diplopia, dor)
• Antes de iniciar radioiodoterapia (pode piorar oftalmopatia)

Exames:

• Medida de exoftalmia (exoftalmômetro de Hertel)
• Campimetria (avaliar visão)
• Ressonância de órbitas (casos graves)

Tratamento da doença de Graves

Opção 1: Medicamentos antitireoidianos

Metimazol (Tapazol):

• Dose inicial: 10-40 mg/dia (conforme gravidade)
• Bloqueia produção de hormônios
• Tomar 1-2x/dia
• Tempo de tratamento: 12-18 meses

Propiltiouracil (PTU):

• Usado na gravidez (1º trimestre) e crise tireotóxica
• Dose: 100-600 mg/dia (3x/dia)
• Mais efeitos colaterais que metimazol

Vantagens:

• ✅ Não destrói tireoide
• ✅ Chance de remissão (30-50% após 12-18 meses)
• ✅ Reversível (para medicamento se remissão)

Desvantagens:

• ❌ Precisa tomar diariamente por 12-18 meses
• ❌ Taxa de recidiva 50-70%
• ❌ Efeitos colaterais (coceira, agranulocitose rara)

Efeitos colaterais:

• Comuns: coceira, erupção cutânea (5%)
• Raros mas graves: agranulocitose (0.3%) - queda de leucócitos
• Hepatotoxicidade (rara)

Monitoramento:

• 🩸 Hemograma antes de iniciar
• 🩸 TSH, T4 livre a cada 4-6 semanas (ajustar dose)
• ⚠️ Procurar médico se: febre, dor de garganta, úlceras bucais (agranulocitose)

Leia mais: Medicamentos para hipertireoidismo (próximo post)

Opção 2: Radioiodoterapia (iodo radioativo)

Como funciona:

• Tomar cápsula de I-131
• Iodo radioativo destrói células tireoidianas
• Tireoide diminui de tamanho
• Produção de hormônio normaliza (ou cai demais → hipotireoidismo)

Vantagens:

• ✅ Definitivo (cura em 80-90% após 1 dose)
• ✅ Sem cirurgia
• ✅ Tratamento ambulatorial

Desvantagens:

• ❌ 80% desenvolvem hipotireoidismo (precisa levotiroxina vitalícia)
• ❌ Pode piorar oftalmopatia (30-40% dos casos)
• ❌ Contraindicado na gravidez/amamentação
• ❌ Evitar gravidez por 6-12 meses após

Indicações:

• Recidiva após medicamento
• Não quer tomar medicamento por anos
• Alto risco cirúrgico
• Graves sem oftalmopatia ou oftalmopatia leve

Contraindicações:

• Gravidez e amamentação
• Oftalmopatia moderada/grave (pode piorar)
• Planejando engravidar em menos de 6 meses

Preparo:

• Suspender metimazol 3-7 dias antes
• Dieta pobre em iodo (7-10 dias antes)
• Teste de gravidez negativo
• Avaliação oftalmológica

Opção 3: Cirurgia (tireoidectomia)

Tipo de cirurgia:

• Tireoidectomia total (remove toda tireoide)
• Cura definitiva

Vantagens:

• ✅ Cura imediata e definitiva
• ✅ Não piora oftalmopatia
• ✅ Permite gravidez logo após (3 meses)

Desvantagens:

• ❌ Cirurgia (riscos: hipoparatireoidismo 5%, rouquidão 1-2%)
• ❌ Hipotireoidismo vitalício (100%)
• ❌ Cicatriz no pescoço

Indicações:

• Oftalmopatia moderada/grave (não pode fazer radioiodo)
• Bócio volumoso (maior que 80g)
• Nódulos suspeitos associados
• Gravidez planejada em breve
• Preferência do paciente

Preparo:

• Normalizar hormônios com metimazol antes (4-8 semanas)
• Iodo de Lugol 7-10 dias antes (reduz vascularização)
• Laringoscopia pré-operatória

Leia mais: Recuperação da tireoidectomia

Comparação dos tratamentos

Tratamento da oftalmopatia de Graves

Oftalmopatia leve

Medidas conservadoras:

• Colírios lubrificantes (lágrimas artificiais)
• Óculos escuros
• Elevação da cabeceira ao dormir
• Parar de fumar (essencial!)
• Controlar hipertireoidismo

Oftalmopatia moderada/grave

Corticoides (prednisolona):

• Dose: 0.5-1 mg/kg/dia
• Via oral ou pulsoterapia endovenosa
• Duração: 12-24 semanas
• Reduz inflamação orbital

Radioterapia orbital:

• 20 Gy em 10 sessões
• Complementa corticoides
• Reduz inflamação

Cirurgia descompressiva orbital:

• Remove osso da órbita
• Cria mais espaço para olho
• Indicada em casos graves com risco de perda visual

Cirurgia de estrabismo:

• Corrige visão dupla
• Após fase inflamatória (6-12 meses)

Sequência de tratamento

1. Fase ativa (inflamação): corticoides ± radioterapia
2. Controlar hipertireoidismo: metimazol ou cirurgia (não radioiodo)
3. Fase inativa (6-12 meses): cirurgia descompressiva se necessário
4. Reabilitação: cirurgia de estrabismo, pálpebras

Graves e gravidez

Riscos do hipertireoidismo não tratado

Para a mãe:

• Pré-eclâmpsia
• Insuficiência cardíaca
• Crise tireotóxica

Para o bebê:

• Aborto espontâneo
• Parto prematuro
• Baixo peso ao nascer
• Hipertireoidismo neonatal (TRAb atravessa placenta)

Tratamento na gravidez

1º trimestre:

• Propiltiouracil (PTU): preferido (menor risco de malformações)
• Dose mínima eficaz
• Meta: T4 livre no limite superior do normal

2º e 3º trimestres:

• Pode trocar para metimazol (se preferir)
• Ou manter PTU
• Meta: T4 livre normal alto

Monitoramento:

• TSH, T4 livre mensal
• TRAb no 3º trimestre (prediz hipertireoidismo neonatal)
• Ultrassom fetal (crescimento)

Cirurgia:

• Indicada se: reação grave a medicamentos, dose muito alta necessária
• Melhor época: 2º trimestre
• Preparo: normalizar hormônios antes

Radioiodo:

• ❌ Absolutamente contraindicado na gravidez (destrói tireoide fetal)

Amamentação

• ✅ Pode amamentar com metimazol ou PTU
• Dose: máximo 20 mg/dia (metimazol) ou 300 mg/dia (PTU)
• Tomar logo após amamentar (minimiza concentração no leite)

Perguntas frequentes

Quando procurar um especialista

Procure endocrinologista se:

• ✅ Diagnóstico recente de Graves
• ✅ Sintomas de hipertireoidismo (perda de peso, palpitações, tremores)
• ✅ Olhos saltados ou sintomas oculares
• ✅ TSH baixo em exame de rotina
• ✅ Planejando engravidar e tem Graves
• ✅ Recidiva após tratamento

Procure oftalmologista se:

• ✅ Proptose (olhos saltados)
• ✅ Visão dupla
• ✅ Dor retro-ocular
• ✅ Perda de visão

Procure cirurgião de cabeça e pescoço se:

• ✅ Indicação de tireoidectomia
• ✅ Bócio volumoso compressivo
• ✅ Nódulos associados

Conclusão

Doença de Graves é a principal causa de hipertireoidismo, caracterizada pela produção excessiva de hormônios tireoidianos devido a anticorpos estimulantes (TRAb). Sintomas incluem perda de peso, palpitações, tremores, ansiedade e, em 30% dos casos, olhos saltados (oftalmopatia). Tratamento pode ser com medicamentos (metimazol), radioiodo ou cirurgia, cada opção com vantagens e desvantagens específicas.

Pontos-chave:

• ✅ Causa: anticorpo TRAb estimula tireoide
• ✅ Sintomas: perda de peso, palpitações, olhos saltados (30%)
• ✅ Diagnóstico: TSH baixo + T4 alto + TRAb positivo
• ✅ Tratamento: metimazol 12-18 meses, radioiodo ou cirurgia
• ✅ Oftalmopatia: pode precisar corticoides ou cirurgia orbital

Com tratamento adequado, Graves é controlável e permite vida normal. Escolha do tratamento deve ser individualizada considerando idade, oftalmopatia, planos de gravidez e preferências do paciente.