Bócio Tóxico: Nódulos Que Produzem Hormônio | Guia 2026

Bócio tóxico (Doença de Plummer) é hipertireoidismo causado por nódulos autônomos que produzem hormônio sem controle do TSH. Diferente de Graves: SEM olhos saltados, TRAb negativo, mais comum após 50 anos. Tipos: adenoma tóxico (1 nódulo) ou multinodular tóxico (vários nódulos). Sintomas: perda de peso, palpitações, tremores. Diagnóstico: cintilografia (nódulo "quente"). Tratamento: radioiodo (1ª escolha) ou cirurgia.

O que é bócio tóxico

Bócio tóxico é quando um ou mais nódulos da tireoide produzem hormônio autonomamente, sem responder ao controle do TSH (hormônio da hipófise).

Outros nomes:

• Doença de Plummer
• Nódulo tóxico
• Adenoma tóxico (1 nódulo)
• Bócio multinodular tóxico (vários nódulos)

Descoberta: 1913, pelo médico americano Henry Plummer

Como funciona (fisiopatologia)

Tireoide normal:

1. Hipófise produz TSH
2. TSH estimula tireoide a produzir T3 e T4
3. Se T3/T4 ficam altos → hipófise reduz TSH (feedback negativo)

Nódulo tóxico:

1. Nódulo sofre mutação genética (gene TSHR ou GNAS)
2. Nódulo produz hormônio sem precisar de TSH
3. Produção descontrolada de T3 e T4
4. TSH fica suprimido (menor que 0.1) mas nódulo continua produzindo
5. Resto da tireoide fica "dormindo" (suprimida)

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Tipos de bócio tóxico

1. Adenoma tóxico (nódulo único)

Características:

• 1 nódulo funcionante (produz hormônio)
• Geralmente maior que 3 cm
• Nódulo benigno (adenoma folicular)
• 20-30% dos bócios tóxicos

Epidemiologia:

• Mais comum: 40-60 anos
• Mulheres 3-4x mais que homens
• Raro em jovens (menos de 30 anos)

2. Bócio multinodular tóxico (vários nódulos)

Características:

• Múltiplos nódulos (2 ou mais funcionantes)
• Geralmente pacientes mais velhos (maior que 60 anos)
• Bócio multinodular antigo que evoluiu para toxicidade
• 70-80% dos bócios tóxicos

História natural:

• Paciente tem bócio multinodular há anos/décadas
• Inicialmente eutireoidiano (TSH normal)
• Com tempo, nódulos se tornam autônomos
• Hipertireoidismo se desenvolve gradualmente

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Diferenças entre Bócio Tóxico e Doença de Graves

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Causas e fatores de risco

1. Mutações genéticas

Genes envolvidos:

• TSHR: mutação no receptor de TSH (nódulo fica "ligado" sempre)
• GNAS: mutação na proteína G (ativa produção sem TSH)

Como ocorre:

• Mutações somáticas (adquiridas, não hereditárias)
• Acumulam ao longo da vida
• Por isso mais comum em idosos

2. Deficiência de iodo (histórica)

Em áreas com falta de iodo:

• Tireoide aumenta tentando captar mais iodo
• Formação de múltiplos nódulos ao longo de décadas
• Alguns nódulos se tornam autônomos

No Brasil:

• Raro atualmente (sal iodado desde 1950)
• Idosos podem ter desenvolvido bócio antes de 1950

3. Idade avançada

Por que aumenta com idade:

• Mais tempo para acumular mutações
• Bócio multinodular antigo → nódulos tóxicos
• Pico: 60-70 anos

4. Sexo feminino

Mulheres: 3-4x mais comum

• Hormônios femininos
• Gestações múltiplas

5. Fatores desencadeantes

Podem precipitar hipertireoidismo:

• Excesso de iodo: contrastes iodados, amiodarona
• Após correção de deficiência: suplementação de iodo

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Sintomas do bócio tóxico

Sintomas de hipertireoidismo (iguais a Graves)

Mais comuns:

1. ⚖️ Perda de peso (5-10 kg)
2. 💓 Palpitações, taquicardia
3. 🤲 Tremores nas mãos
4. 🥵 Intolerância ao calor, sudorese
5. 😰 Ansiedade, nervosismo
6. 💩 Diarreia
7. 💪 Fraqueza muscular

Sintomas AUSENTES (diferente de Graves)

❌ Olhos saltados (proptose): NÃO ocorre

• Oftalmopatia é específica de Graves
• Bócio tóxico: olhos normais

❌ Mixedema pré-tibial: NÃO ocorre

Sintomas em idosos (hipertireoidismo apático)

Idosos com bócio tóxico podem ter apresentação atípica:

• Poucos sintomas "clássicos"
• Predomina: apatia, fraqueza, depressão
• Fibrilação atrial (arritmia) - 20-30%
• Insuficiência cardíaca
• Perda de peso acentuada

Importante: Em idosos com fibrilação atrial inexplicada, sempre dosar TSH.

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Diagnóstico do bócio tóxico

1. Exames laboratoriais

TSH e hormônios

Padrão: T3 toxicosis é comum

• T3 mais elevado que T4
• TSH suprimido

Anticorpos (para diferenciar de Graves)

TRAb (anticorpo receptor TSH):

• ❌ Negativo no bócio tóxico
• ✅ Positivo na Graves

Anti-TPO:

• Pode ser positivo (20-30%) mas não causa hipertireoidismo
• Indica Hashimoto concomitante

Leia: Exames de tireoide

2. Ultrassom de tireoide

Achados típicos:

• 1 ou múltiplos nódulos bem definidos
• Nódulos sólidos ou mistos
• Tamanho variável (geralmente maior que 2-3 cm)
• Resto da tireoide normal ou atrófica
• Sem aumento de vascularização difusa (diferente de Graves)

Importante: Ultrassom NÃO mostra se nódulo é funcionante. Precisa cintilografia.

3. Cintilografia de tireoide (essencial)

Radiofármaco: Iodo-131 ou Tecnécio-99m

Achados:

Adenoma tóxico (nódulo único):

• ✅ Nódulo "quente": captação aumentada no nódulo
• ❌ Resto "frio": tireoide ao redor suprimida (não capta)
• Padrão: 1 área brilhante + resto escuro

Bócio multinodular tóxico:

• ✅ Múltiplos nódulos "quentes"
• ❌ Áreas frias entre os nódulos
• Padrão: manchado, heterogêneo

Diferença de Graves:

• Graves: captação difusa aumentada homogênea
• Bócio tóxico: captação focal nos nódulos

Quando solicitar:

• Todo hipertireoidismo com nódulos palpáveis/visíveis no ultrassom
• TRAb negativo (confirma que não é Graves)

4. PAAF (punção)

Quando puncionar:

• Nódulo "frio" (não funcionante) no ultrassom
• Nódulo com características suspeitas (hipoecoico, microcalcificações)

Nódulo "quente" precisa puncionar?

• ❌ Geralmente NÃO
• Risco de câncer em nódulo funcionante: menor que 1%
• Exceção: características muito suspeitas no ultrassom

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Tratamento do bócio tóxico

Opção 1: Radioiodoterapia (tratamento de escolha)

Iodo radioativo (I-131):

• Destrói nódulos tóxicos
• Dose: geralmente maior que em Graves (20-30 mCi)
• Procedimento ambulatorial

Vantagens:

• ✅ Tratamento de escolha para bócio tóxico
• ✅ Sem cirurgia
• ✅ Cura em 80-90% após 1 dose
• ✅ Pode fazer 2ª dose se necessário (10-20%)
• ✅ Não piora olhos (bócio tóxico não tem oftalmopatia)

Desvantagens:

• ❌ Hipotireoidismo pode ocorrer (30-50% em 10 anos)
• ❌ Contraindicado: gravidez, amamentação
• ❌ Bócio muito volumoso: pode não reduzir tamanho suficiente
• ❌ Demora: melhora em 2-3 meses

Indicações:

• Adenoma tóxico
• Bócio multinodular tóxico sem compressão
• Idosos ou alto risco cirúrgico
• Preferência do paciente

Preparo:

• Suspender metimazol 3-7 dias antes
• Teste de gravidez negativo
• Avaliação cardiológica (idosos)

Opção 2: Cirurgia (tireoidectomia)

Tipo de cirurgia:

• Adenoma tóxico: tireoidectomia parcial (remove lobo com nódulo)
• Multinodular tóxico: tireoidectomia total

Vantagens:

• ✅ Cura imediata
• ✅ Remove bócio volumoso (melhora compressão)
• ✅ Permite diagnóstico histológico (descarta câncer)
• ✅ Pode engravidar logo após (3 meses)

Desvantagens:

• ❌ Cirurgia (riscos: hipoparatireoidismo 5-10%, rouquidão 1-2%)
• ❌ Hipotireoidismo (100% na total, 20% na parcial)
• ❌ Cicatriz
• ❌ Recuperação 7-15 dias

Indicações:

• Bócio volumoso (maior que 80-100g) com compressão
• Sintomas compressivos: dificuldade engolir/respirar
• Nódulos suspeitos (Bethesda III, IV, V, VI)
• Bócio mergulhante (desce para tórax)
• Gravidez planejada em breve
• Contraindicação ao radioiodo

Preparo:

• Normalizar hormônios com metimazol (4-8 semanas)
• Iodo de Lugol 7-10 dias antes
• Laringoscopia pré-operatória

Opção 3: Medicamentos antitireoidianos (paliativo)

Metimazol (Tapazol):

• Dose: 5-20 mg/dia
• Bloqueia produção de hormônios

Vantagens:

• ✅ Controla sintomas rapidamente (2-4 semanas)
• ✅ Prepara para radioiodo ou cirurgia

Desvantagens:

• ❌ Não cura (ao parar medicamento, hipertireoidismo volta)
• ❌ Tratamento vitalício se não fizer radioiodo/cirurgia
• ❌ Efeitos colaterais (coceira, agranulocitose rara)

Indicações:

• Preparo para radioiodo ou cirurgia
• Contraindicação aos tratamentos definitivos
• Hipertireoidismo grave: controlar antes de radioiodo/cirurgia
• Idosos muito frágeis: risco cirúrgico proibitivo

Importante: Metimazol é paliativo. Tratamento definitivo é radioiodo ou cirurgia.

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Comparação dos tratamentos

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Bócio tóxico e gravidez

Riscos do hipertireoidismo não tratado

Para mãe e bebê:

• Aborto
• Parto prematuro
• Pré-eclâmpsia
• Baixo peso ao nascer

Tratamento na gravidez

Medicamento:

• Propiltiouracil (PTU): 1º trimestre
• Metimazol: 2º e 3º trimestres (ou manter PTU)
• Dose mínima necessária
• TSH, T4 livre mensal

Cirurgia:

• Pode fazer se necessário
• Melhor época: 2º trimestre
• Normalizar hormônios antes

Radioiodo:

• ❌ Contraindicado (destrói tireoide fetal)

Planejando gravidez

Se tem bócio tóxico:

1. Tratar ANTES de engravidar
2. Opções:
   • Cirurgia: pode engravidar após 3 meses
   • Radioiodo: esperar 6-12 meses
   • Medicamento: pode engravidar mas precisa PTU

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Perguntas frequentes

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Quando procurar um especialista

Procure endocrinologista se:

• ✅ Nódulo na tireoide + TSH baixo
• ✅ Sintomas de hipertireoidismo (perda de peso, palpitações)
• ✅ Cintilografia mostrando nódulo "quente"
• ✅ Bócio multinodular antigo com sintomas novos
• ✅ Fibrilação atrial sem causa aparente (idosos)

Procure cirurgião de cabeça e pescoço se:

• ✅ Bócio volumoso compressivo
• ✅ Indicação de tireoidectomia
• ✅ Nódulos suspeitos associados
• ✅ Falha de radioiodoterapia

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Conclusão

Bócio tóxico (Doença de Plummer) é forma de hipertireoidismo causada por nódulos autônomos que produzem hormônio sem controle. Diferente da Doença de Graves, não apresenta olhos saltados e é mais comum em idosos. Tratamento definitivo é radioiodoterapia (1ª escolha) ou cirurgia, sendo medicamentos antitireoidianos apenas paliativos.

Pontos-chave:

• ✅ Nódulos autônomos produzem hormônio sem TSH
• ✅ Diferente de Graves: SEM olhos saltados, TRAb negativo
• ✅ Cintilografia: captação focal nos nódulos ("quentes")
• ✅ Tratamento: radioiodo (1ª escolha) ou cirurgia
• ✅ Medicamento é paliativo (não cura)

Com tratamento adequado, bócio tóxico tem excelente prognóstico e permite vida normal.