• Jônatas Catunda de Freitas

Tireoidectomia parcial ou Total? Qual a cirurgia para o seu caso?

Você conhece as vantagens e desvantagens de cada uma das cirurgias da tireóide? Atualmente só existem duas técnicas recomendadas. Várias pesquisas mostraram que apenas essas duas tem os melhores resultados. Algumas técnicas foram abolidas, como a nodulectomia – retirar apenas o nódulo, e a tireoidectomia subtotal – retirar quase toda a glândula deixando uma pequena parte perto do nervo, pois estas causavam índices elevados de complicações nas reoperações.

Como é a cirurgia?

Na tireoidectomia parcial, retiro um lado da tireóide e o istmo, na total, retiro os 2 lados e o istmo – toda a glândula

Até 2016, a recomendação dos estudos era sempre realizar tireoidectomia total em todos os casos de câncer. Porém a última recomendação do guideline da ATA, associação americana de tireóide, recomenda a tireoidectomia parcial para casos de muito baixo risco.

Vamos analisar as duas cirurgias de acordo com as seguintes características

  1. Tamanho da incisão

  2. Tempo de cirurgia

  3. Recuperação pós-operatória

  4. Necessidade de tomar hormônio

  5. Risco de rouquidão

  6. Risco de hipoparatireoidismo

  7. Necessidade de reoperar

  8. Risco de traqueostomia

  9. Seguimento do câncer

Tamanho da incisão

Não há diferença entre as duas quanto ao tamanho da incisão e da cicatriz. As duas tem o mesmo tamanho e resultado final muito bom.

Tempo de cirurgia

A diferença entre as duas é pequena. A tireoidectomia total é um pouco mais demorada pois exige abordagem bilateral dos nervos e paratireóides, mas esse tempo maior não tem impacto na recuperação ou em dor pós-operatória – a tireoidectomia parcial não chega a ser uma cirurgia muito maior do que a tireoidectomia parcial.

Recuperação pós-operatória

A tireoidectomia é uma cirurgia que a recuperação é muito boa. Em geral, exige apenas 1 dia de internação, não costuma doer nada após a cirurgia. Após 7 dias removo os pontos (alguns cirurgiões utilizam sutura absorvível que não precisa ser removida). A única limitação é evitar esforço físico mais intenso nesses primeiros dias, principalmente para não aumentar risco de sangramentos. Mas não há limitação para andar, falar, comer, dirigir. Após 15 dias, se não houver qualquer complicação, já libero meus pacientes para todas as atividades, inclusive viajar.

Necessidade de tomar hormônio

Aqui há uma vantagem maior na tireoidectomia parcial, pois em 80% dos pacientes não haverá necessidade de repor o hormônio tireoidiano – os 20% que tem essa necessidade geralmente são os casos que apresentam tireoidite e já tomavam antes de operar. Na tireoidectomia total todos terão que tomar o remédio para o resto da vida para repor o hormônio que a tireóide produzia. Imagine uma paciente de 20 anos de idade que vai ter que tomar um remédio para o resto da vida. Sempre que possível, a melhor opção é a tireoidectomia parcial.

Risco de rouquidão

Outra vantagem da tireoidectomia parcial. De cada lado da tireóide passam 2 nervos muito importantes para a fala – o nervo laríngeo recorrente e o nervo laríngeo superior, que inervam os músculos das pregas vocais. Na imensa maioria dos casos esses nervos são preservados – tem que ser cortados se houver invasão pelo câncer. As vezes devido a manipulação para soltar a tireóide, eles ficam sem funcionar nos primeiros dias, causando alteração na voz e rouquidão. Se a cirurgia é unilateral, os riscos de rouquidão são bem menores do que quando a exploração é bilateral.

Risco de hipoparatireoidismo

Mais uma vantagem da tireoidectomia parcial. Nós temos 4 paratireóides, duas de cada lado. Essas glândulas produzem o paratormônio, PTH, responsável pelo controle dos níveis de cálcio no sangue. Na tireoidectomia elas devem ser cuidadosamente dissecadas e preservadas para evitar o hipoparatireoidismo, complicação mais comum e mais grave da tireoidectomia, que leva a uma queda importante do cálcio no sangue.

Na tireoidectomia parcial o risco de hipoparatireoidismo é zero. Isso mesmo 0%. Pois no outro lado as paratireóides estão intactas e compensam qualquer disfunção das glândulas que foram mexidas. Já na tireoidectomia total, como os 2 lados da tireóide são abordados todas as glândulas estão sob risco e é esperado algum grau de hipocalcemia, sendo necessário repor cálcio nos primeiros dias após a cirurgia. Quando acontece o hipoparatireoidismo definitivo, em que todas as glândulas pararam de funcionar e não se recuperaram após a cirurgia, a paciente precisa tomar 8 a 10 comprimidos de cálcio por dia.

Necessidade de reoperação

Aqui a vantagem é da tireoidectomia total, pois retira os 2 lados da tireóide e não sobra nada para uma segunda cirurgia, a não ser nos casos de câncer recidivado em que a doença se espalhou para os linfonodos. Nesse caso a cirurgia não é mais a tireoidectomia, mas sim o esvaziamento cervical.

Na tireoidectomia parcial, como apenas um lado da tireóide é removido, pode ser que apareçam nódulos no lado que sobrou. Mesmo que isso aconteça, não será obrigatoriamente necessário reoperar. Estudos mostram que apenas 10% dos casos de tireoidectomia parcial tiveram necessidade de realizar a totalização, cirurgia para retirar o lado que sobrou. Essa segunda cirurgia não tem risco aumentado por ser uma reoperação, visto que o outro lado nunca foi mexido. Na verdade a totalização tem riscos menores do que a tireoidectomia total, pois como cada lado foi retirado em momentos diferentes, deu tempo de cicatrizar e recuperar a função das paratireóides do lado já operado, reduzindo o risco de hipoparatireoidismo.

Risco de traqueostomia

Na tireoidectomia total pode acontecer a paralisia bilateral de prega vocal. Existe a possibilidade dos 2 nervos laríngeo recorrentes – um de cada lado, ficar sem funcionar logo após a retirada do tubo orotraqueal da anestesia geral. Como as pregas vocais não se movem, a paciente não consegue respirar e pode até morrer sufocada. O cirurgião deve estar a postos para fazer a traqueostomia de urgência.

Na tireoidectomia parcial, o risco é menor pois apenas um dos nervos foi abordado.

Na totalização, geralmente o risco é menor do que na tireoidectomia total. Porém, se houve lesão do nervo laríngeo recorrente na primeira cirurgia parcial, a paciente terá paralisia unilateral de prega vocal. Se o nervo do lado da totalização ficar desfuncionante também, mesmo que temporariamente, existe o risco de ter paralisia bilateral de prega vocal e precisar de uma traqueostomia temporária.

Essa complicação é bem rara e pode ser evitada realizando o exame da laringoscopia antes de toda tireoidectomia, e utilizando a monitorização de nervo intraoperatória, ferramenta muito útil nas reoperações.

Seguimento do câncer

Para câncer de tireóide de risco intermediário e avançado, não há discussão – deve ser feito uma tireoidectomia total para garantir a maior chance de cura. Após a cirurgia, muitos desses casos precisam também de radioiodoterapia, que não pode ser feita após a tireoidectomia parcial.

As vezes, a paciente fez uma parcial e a biópsia após a cirurgia trouxe uma surpresa, um câncer avançado. Nesse caso haverá necessidade de totalizar a tireoidectomia para que a paciente faça também a iodoterapia, mas a chance de isso acontecer é baixa pois a avaliação pré-operatória já nos dá muitas informações sobre o estadiamento do câncer.

Além da radioiodoterapia, outra vantagem da tireoidectomia total sobre a parcial no tratamento do câncer é a dosagem de tireoglobulina – um marcador do câncer. É uma proteína produzida tanto pelo tecido tireoidiano quanto pelo carcinoma papilífero. Após o tratamento completo, podemos acompanhar os níveis de tireoglobulina para rastrear se o câncer voltou ou não.

Se a tireoglobulina aumenta, é sinal de que pode ter alguma doença em atividade. Na tireoidectomia parcial, como sobrou metade da tireóide no corpo, os níveis de tireoglobulina já estarão elevados, inviabilizando a dosagem para acompanhar o câncer. Porém, casos de câncer em que foi indicado uma tireoidectomia parcial são casos de baixo risco, em que a chance da doença voltar já eram muito baixas e por isso não haveria necessidade de acompanhar a tireoglobulina.



Sobre o site drtireoide.com

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Criei esse site para ajudar meus pacientes a entender melhor o seu tratamento. Percebi que os médicos em geral não tem tanto conhecimento sobre tireóide como o cirurgião de cabeça e pescoço tem. Não é fácil encontrar conteúdo de qualidade voltado para pacientes na internet, pois o dr google já diz que tudo é câncer. Por isso tenho essa missão de compartilhar o que sei para facilitar sua vida! Obrigado!

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