Tratamento do câncer de tireoide papilífero (90% casos) = tireoidectomia total (cura 95%). Esvaziamento cervical se metástase linfonodal (N1). Radioiodoterapia se: tumor maior que 4 cm, invasão extra-tireoidiana, metástase extensa. Terapia supressiva: levotiroxina mantém TSH 0.1-0.5 (primeiros 5 anos). Microcarcinomas (menor que 1 cm) baixo risco: lobectomia ou vigilância ativa. Acompanhamento: tireoglobulina + ultrassom. Sobrevida: 95% em 30 anos.
Resumo: algoritmo de tratamento
| Característica | Cirurgia | Esvaziamento | Radioiodo | TSH alvo |
|---|---|---|---|---|
| Microcarcinoma (menor que 1 cm) baixo risco | Lobectomia OU vigilância | Não | Não | Normal (se lobectomia) |
| T1-T2 (1-4 cm) N0 | Tireoidectomia total | Não | Não | 0.5-2.0 |
| T3 (maior que 4 cm) ou invasão | Tireoidectomia total | Se N+ | Sim | 0.1-0.5 |
| N1a (recorrenciais) | Tireoidectomia total | VI | Avaliar | 0.1-0.5 |
| N1b (laterais) | Tireoidectomia total | II-VI | Sim | 0.1-0.5 |
| M1 (metástase distante) | Tireoidectomia total | Se N+ | Sim | 0.1-0.5 |
Tratamento #1: Tireoidectomia (cirurgia)
Tireoidectomia total (preferida 90% casos)
Indicações:
- ✅ Tumor maior que 1 cm
- ✅ Múltiplos tumores (bilaterais)
- ✅ Invasão extra-tireoidiana
- ✅ Metástase linfonodal
- ✅ História de radiação pescoço
Vantagens:
- ✅ Permite radioiodoterapia depois
- ✅ Permite dosar tireoglobulina (marcador recidiva)
- ✅ Evita reoperação
- ✅ Menor risco recidiva
Desvantagens:
- ❌ Hipotireoidismo (100% precisam levotiroxina)
- ❌ Risco hipoparatireoidismo 5-10%
Leia mais: Tireoidectomia total
Lobectomia (hemitireoidectomia)
Indicações selecionadas:
- ✅ Microcarcinoma (menor que 1 cm) único
- ✅ Sem invasão capsular
- ✅ N0 (sem linfonodos)
- ✅ Sem história radiação
- ✅ Preferência paciente (evitar hormônio)
Vantagens:
- ✅ 70-80% não precisam levotiroxina
- ✅ Menor risco hipoparatireoidismo
Desvantagens:
- ❌ NÃO pode fazer radioiodo
- ❌ Tireoglobulina não confiável
- ❌ Risco recidiva lobo contralateral 5-10%
Vigilância ativa (observação sem cirurgia)
Candidatos:
- Microcarcinoma (menor que 1 cm)
- Sem invasão, N0
- Idade maior que 60 anos
- Comorbidades significativas
- Preferência paciente
Protocolo:
- Ultrassom a cada 6 meses
- Operar se: crescer maior que 3 mm/ano, surgir linfonodo, invasão
Evidência: 50% não crescem em 10 anos (dados japoneses).
Tratamento #2: Esvaziamento cervical
Esvaziamento recorrencial (nível VI)
Quando:
- ✅ N1a confirmado (linfonodos recorrenciais)
- ✅ Tumor maior que 4 cm (profilático)
- ✅ Invasão extra-tireoidiana
Técnica:
- Remove linfonodos: pré-traqueais, pré-laríngeos, recorrenciais
- Mesma incisão da tireoidectomia
- Risco: hipoparatireoidismo aumenta 15%
Leia mais: Esvaziamento cervical
Esvaziamento lateral (níveis II-IV)
Quando:
- ✅ N1b confirmado (linfonodo lateral positivo)
- ✅ PAAF confirmou metástase
Técnica:
- Remove linfonodos: jugulo-carotídeos (II-III-IV)
- Incisão maior (8-10 cm)
- Cirurgia 2-3 horas
- Risco: rouquidão 5%, síndrome Horner rara
Importante: Remove nível II-IV completo (não apenas 1 linfonodo).
Tratamento #3: Radioiodoterapia
Quando fazer radioiodo?
| Indicação | Dose típica | Objetivo |
|---|---|---|
| Baixo risco (T1-2 N0) | Não fazer | Vigilância |
| Risco intermediário (T3 N0) | 30-50 mCi | Ablação resíduo |
| Alto risco (T4 ou N1b) | 100-150 mCi | Tratamento adjuvante |
| M1 (metástase pulmão/osso) | 150-200 mCi | Tratamento doença |
Como funciona
Preparação (4 semanas antes):
- Suspender levotiroxina 4 semanas (TSH sobe maior que 30) OU
- Injeção rhTSH (Thyrogen) - sem parar hormônio (caro)
Dieta pobre iodo (2 semanas):
- Evitar: sal iodado, frutos do mar, laticínios, alimentos industrializados
Dia do tratamento:
- Tomar cápsula iodo-131 (ambulatorial se menor que 150 mCi)
- Internar 2-3 dias se maior que 150 mCi (radioproteção)
Após 7 dias:
- PCI (pesquisa corpo inteiro): mostra onde tinha doença residual
Leia mais: Radioiodoterapia completo
Efeitos colaterais
Imediatos (1-2 semanas):
- Náusea leve
- Boca seca (sialadenite)
- Edema pescoço
Tardios (raros):
- Disfunção salivar persistente (5%)
- Redução fertilidade (doses maiores que 600 mCi cumulativas)
Tratamento #4: Terapia supressiva (levotiroxina)
O que é
Manter TSH baixo para inibir crescimento de células cancerígenas residuais.
TSH alvo por risco
| Risco | TSH alvo (primeiros 5 anos) | TSH alvo (após 5 anos) |
|---|---|---|
| Baixo | 0.5-2.0 mUI/L | 0.5-2.0 mUI/L |
| Intermediário | 0.1-0.5 mUI/L | 0.5-2.0 mUI/L |
| Alto | Menor que 0.1 mUI/L | 0.1-0.5 mUI/L |
Como ajustar dose
- Dosar TSH 6-8 semanas após cada ajuste
- Aumentar levotiroxina se TSH alto
- Reduzir se TSH muito suprimido (efeitos colaterais)
Leia mais: Como tomar levotiroxina
Efeitos colaterais TSH suprimido
⚠️ Longo prazo:
- Osteoporose (mulheres pós-menopausa)
- Fibrilação atrial (idosos)
- Por isso: relaxar TSH após 5 anos remissão
Tratamento #5: Inibidores tirosina-quinase
Quando considerar
Casos avançados:
- ✅ Metástase distante (pulmão, ossos)
- ✅ NÃO responde a radioiodo (refratário)
- ✅ Doença progressiva (crescendo)
- ❌ NÃO em casos curáveis
Drogas disponíveis
| Droga | Indicação | Resposta |
|---|---|---|
| Sorafenibe | Papilífero/folicular refratário | 30% resposta |
| Lenvatinibe | Papilífero/folicular refratário | 65% resposta |
| Cabozantinibe | Medular progressivo | 30% resposta |
| Vandetanibe | Medular progressivo | 45% resposta |
Efeitos colaterais: HAS, diarreia, fadiga, síndrome mão-pé.
Importante: Não curam, apenas estabilizam doença (tratamento paliativo).
Tratamento #6: Radioterapia externa
Quando indicar (raro)
- ✅ Invasão traqueia/esôfago irressecável
- ✅ Metástase óssea dolorosa (paliativo)
- ✅ Metástase cerebral
- ✅ Doença residual macroscópica pós-cirurgia
- ❌ NÃO de rotina
Técnica
- IMRT (radioterapia intensidade modulada)
- 60-66 Gy em 30 frações
- 6 semanas tratamento
Efeitos colaterais: mucosite, xerostomia, fibrose cervical.
Decisão de tratamento por estadiamento
Estágio I (T1-2 N0 M0, menor que 55 anos)
Cirurgia:
- Lobectomia OU tireoidectomia total
Radioiodo:
- NÃO necessário
Terapia supressiva:
- TSH 0.5-2.0
Prognóstico: 99% cura
Estágio II (T3 N0 ou N1, menor que 55 anos)
Cirurgia:
- Tireoidectomia total + esvaziamento (se N1)
Radioiodo:
- Considerar se T3 ou N1a
- Fazer se N1b
Terapia supressiva:
- TSH 0.1-0.5
Prognóstico: 98% cura
Estágio III-IV (maior que 55 anos ou M1)
Cirurgia:
- Tireoidectomia total + esvaziamento extenso
Radioiodo:
- Sempre (doses 150 mCi)
Terapia supressiva:
- TSH menor que 0.1
Se refratário:
- Inibidores tirosina-quinase
Prognóstico: 55-85% sobrevida 10 anos
Perguntas frequentes
Quando procurar médico
Procure cirurgião de cabeça e pescoço se:
- ✅ Diagnóstico recente de câncer de tireoide
- ✅ Nódulo TI-RADS 5 ou PAAF Bethesda VI
- ✅ Linfonodo aumentado persistente
- ✅ Tireoglobulina subindo (recidiva)
- ✅ Segunda opinião sobre tratamento
Conclusão
Tratamento do câncer de tireoide papilífero = tireoidectomia total (maioria casos) + esvaziamento cervical (se N1) + radioiodoterapia (alto risco) + terapia supressiva TSH (0.1-0.5). Microcarcinomas baixo risco: lobectomia ou vigilância ativa. Sobrevida 30 anos: 95%. Acompanhamento vitalício: tireoglobulina + ultrassom. Recidiva possível (10-20%) mas geralmente tratável. Casos refratários: inibidores tirosina-quinase.
Pontos-chave:
- ✅ Cirurgia cura 95% dos casos
- ✅ Radioiodo: apenas alto risco (40% casos)
- ✅ TSH suprimido primeiros 5 anos
- ✅ Lobectomia: opção microcarcinomas
- ✅ Vigilância ativa: alternativa em selecionados
Tratamento individualizado conforme idade, tamanho tumor, metástases e preferência do paciente.
