PAAF (punção aspirativa) de nódulo da tireoide é indicada conforme TI-RADS (ultrassom) + tamanho. TI-RADS 5 (muito suspeito): PAAF se maior que 1 cm. TI-RADS 4 (suspeito): PAAF se maior que 1.5 cm. TI-RADS 3 (levemente suspeito): PAAF se maior que 2.5 cm. TI-RADS 1-2 (benigno): NÃO puncionar. Resultado Bethesda classifica risco câncer (I-VI). Exceções: história familiar câncer tireoide, radiação pescoço infância, linfonodo suspeito = puncionar critérios mais liberais.
Critérios para puncionar: TI-RADS + tamanho
Tabela de indicação PAAF
| TI-RADS | Risco câncer | Tamanho para PAAF | Exemplos características |
|---|---|---|---|
| 1 | 0% | Nunca | Tireoide normal |
| 2 | 0% | Nunca | Cisto puro, espongiforme |
| 3 | Menor que 5% | Maior que 2.5 cm | Iso/hiperecoico, bordas regulares |
| 4 | 5-20% | Maior que 1.5 cm | 1 característica suspeita |
| 5 | Maior que 20% | Maior que 1 cm | 2+ características suspeitas |
Características suspeitas no ultrassom
Muito suspeitas (TI-RADS 5):
- ✅ Microcalcificações
- ✅ Hipoecóico sólido
- ✅ "Mais alto que largo" (A/T maior que 1)
- ✅ Margens irregulares/espiculadas
Moderadamente suspeitas (TI-RADS 4):
- ⚠️ Hipoecóico
- ⚠️ Margens lobuladas
- ⚠️ Vascularização central caótica
Leia mais: Ultrassom da tireoide
Quando SEMPRE puncionar (independente do tamanho)
Exceções às regras de tamanho
✅ Linfonodo cervical suspeito
- Linfonodo maior que 0.8 cm, arredondado, sem hilo
- PAAF do linfonodo + nódulo tireoide
✅ História de radiação no pescoço na infância
- Radioterapia para linfoma, leucemia
- PAAF critérios mais liberais (TI-RADS 4 maior que 1 cm)
✅ História familiar de câncer de tireoide
- Familiar 1º grau com câncer papilífero
- PAAF TI-RADS 4 maior que 1 cm
✅ Sintomas compressivos novos
- Rouquidão, disfagia, crescimento rápido
- PAAF mesmo TI-RADS 3
✅ PET-CT positivo incidental
- SUV alto em nódulo tireoide
- Risco câncer 30-40% (PAAF sempre)
Leia mais: Quando se preocupar com nódulo
Quando NÃO puncionar
Situações em que PAAF é desnecessária
❌ TI-RADS 1-2 (benigno)
- Cisto puro (0% risco câncer)
- Nódulo espongiforme (menor que 1% risco)
- Hiperecoico sem características suspeitas
❌ Nódulo pequeno TI-RADS 3
- Menor que 2.5 cm
- Observar com ultrassom anual
❌ Nódulo subcentimétrico (menor que 1 cm)
- Mesmo TI-RADS 5, se menor que 1 cm = observar
- Exceção: sintomas, história familiar, linfonodo
❌ Múltiplos nódulos benignos
- Bócio multinodular com padrão benigno
- Puncionar apenas o mais suspeito
❌ Idoso (maior que 80 anos) assintomático
- Expectativa vida limitada
- Mesmo TI-RADS 4-5: avaliar custo-benefício
O que o resultado da PAAF significa?
Classificação Bethesda
| Bethesda | Risco câncer | Conduta |
|---|---|---|
| I (não diagnóstico) | 5-10% | Repetir PAAF em 3 meses |
| II (benigno) | 0-3% | Observar (US anual) |
| III (atipia) | 10-30% | Repetir PAAF OU cirurgia |
| IV (neoplasia folicular) | 25-40% | Cirurgia (lobectomia) |
| V (suspeito) | 50-75% | Cirurgia (total preferida) |
| VI (maligno) | 97-99% | Cirurgia (total + esvaziamento se N1) |
Leia mais: 6 possíveis resultados da PAAF
Algoritmo de decisão
Passo 1: Ultrassom classifica TI-RADS
Ultrassom da tireoide → TI-RADS 1-5
Passo 2: Medir tamanho do nódulo
- TI-RADS 5: maior que 1 cm = PAAF
- TI-RADS 4: maior que 1.5 cm = PAAF
- TI-RADS 3: maior que 2.5 cm = PAAF
- TI-RADS 1-2: Nunca
Passo 3: Verificar exceções
- História familiar? Radiação? Linfonodo? → critérios mais liberais
Passo 4: Realizar PAAF
Passo 5: Resultado Bethesda define conduta
- Bethesda II: observar
- Bethesda III-IV: considerar cirurgia
- Bethesda V-VI: cirurgia sempre
Situações especiais
Nódulo crescendo
Crescimento significativo:
- Aumento maior que 20% em 2 dimensões + maior que 2 mm absoluto
- Indica PAAF mesmo se inicialmente não preenchia critérios
Observação: Maioria não cresce (70% estáveis em 5 anos).
Múltiplos nódulos
Bócio multinodular:
- Puncionar o mais suspeito (TI-RADS mais alto)
- Se vários TI-RADS 4-5: puncionar até 2 maiores
- NÃO puncionar todos (impraticável)
Leia mais: Bócio multinodular
Nódulo com componente cístico
Predominantemente cístico (maior que 50% líquido):
- PAAF menos precisa (células diluídas)
- Aspirar líquido + puncionar parte sólida
Cisto puro (100% líquido):
- TI-RADS 2 = não puncionar
- Se sintomático: aspiração terapêutica (não PAAF diagnóstica)
Gestante
PAAF na gravidez:
- ✅ SEGURO (sem radiação, sem anestesia geral)
- ✅ Fazer se critérios preenchidos
- ❌ Cirurgia: postergar para após parto (exceto câncer agressivo)
Custo-benefício da PAAF
Vantagens
✅ Evita cirurgia desnecessária
- 70% nódulos palpáveis são benignos
- PAAF evita tireoidectomia sem necessidade
✅ Procedimento simples
- Ambulatorial, 5-10 minutos
- Sem anestesia geral, baixo risco
✅ Custo baixo
- R$ 300-800 (particular)
- Disponível SUS
Limitações
❌ Taxa não-diagnóstica 10-15%
- Bethesda I = precisa repetir
❌ Zona cinza (Bethesda III-IV)
- 30% casos = indefinido (cirurgia diagnóstica)
❌ Falso-negativo raro (1-3%)
- PAAF benigna mas é câncer
Perguntas frequentes
Quando procurar médico
Procure cirurgião de cabeça e pescoço se:
- ✅ Nódulo no ultrassom TI-RADS 3-5
- ✅ Nódulo palpável maior que 1 cm
- ✅ Crescimento de nódulo conhecido
- ✅ História familiar de câncer de tireoide
- ✅ Radiação no pescoço na infância
- ✅ Resultado Bethesda III-VI
Conclusão
PAAF de nódulo da tireoide segue critérios TI-RADS + tamanho: TI-RADS 5 maior que 1 cm, TI-RADS 4 maior que 1.5 cm, TI-RADS 3 maior que 2.5 cm. TI-RADS 1-2 (benigno) nunca punciona. Exceções: história familiar, radiação, linfonodo = critérios mais liberais. Resultado Bethesda define conduta: II (observar), III-IV (considerar cirurgia), V-VI (cirurgia sempre). PAAF evita cirurgia desnecessária em 70% nódulos benignos.
Pontos-chave:
- ✅ TI-RADS 5 maior que 1 cm = PAAF
- ✅ TI-RADS 1-2 = nunca puncionar
- ✅ Bethesda define próximo passo
- ✅ PAAF segura, não espalha câncer
- ✅ Evita cirurgia desnecessária
Não puncionar todo nódulo - seguir critérios científicos baseados em risco real de malignidade.
