Estadiamento do Carcinoma Medular de Tireoide
Carcinoma Medular de Tireoide (CMT)
O carcinoma medular nasce das células C da tireoide, que produzem calcitonina, e não das células foliculares — por isso tem sistema de estadiamento próprio, não responde ao iodo radioativo e é acompanhado por marcadores diferentes. Aqui a idade não entra na classificação.
Importante: são tabelas de referência baseadas em diretrizes internacionais. O estadiamento e a conduta devem ser sempre individualizados pelo médico assistente, com base no quadro completo do paciente.
TNM 8ª edição
Grupos de estadiamento
Carcinoma medular — todas as idades
Sistema único, sem corte etário
| Estádio | T | N | M |
|---|---|---|---|
| I | T1 | N0, NX | M0 |
| II | T2, T3 | N0, NX | M0 |
| III | T1, T2, T3 | N1a | M0 |
| IVA | T1, T2, T3 | N1b | M0 |
| IVA | T4a | Qualquer N | M0 |
| IVB | T4b | Qualquer N | M0 |
| IVC | Qualquer T | Qualquer N | M1 |
Nota: A idade não influencia o estadiamento do carcinoma medular. Diferente do diferenciado, a localização das metástases linfonodais altera o estádio: N1a (compartimento central) classifica como III, enquanto N1b (cervical lateral ou mediastinal superior) já classifica como IVA.
Como se chega a esse estádio
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AJCC 2017
Categorias T, N e M
O que significa cada sigla das tabelas acima — tamanho e invasão do tumor, linfonodos e metástase
AJCC 2017
Categorias T, N e M
O que significa cada sigla das tabelas acima — tamanho e invasão do tumor, linfonodos e metástase
Tumor Primário (T)
| Categoria | Definição |
|---|---|
| TX | Tumor primário não pode ser avaliado |
| T0 | Sem evidência de tumor primário |
| T1 | Tumor ≤ 2 cm, limitado à tireoide |
| T1a | Tumor ≤ 1 cm, limitado à tireoide |
| T1b | Tumor > 1 cm e ≤ 2 cm, limitado à tireoide |
| T2 | Tumor > 2 cm e ≤ 4 cm, limitado à tireoide |
| T3 | Tumor > 4 cm limitado à tireoide, OU tumor de qualquer tamanho com extensão extratiroidiana grosseira que invade apenas os músculos pré-tireoidianos |
| T3a | Tumor > 4 cm, limitado à tireoide |
| T3b | Tumor de qualquer tamanho com extensão extratiroidiana grosseira que invade apenas os músculos pré-tireoidianos (esterno-hióideo, esternotireóideo, tíreo-hióideo ou omo-hióideo) |
| T4 | Extensão extratiroidiana grosseira além dos músculos pré-tireoidianos |
| T4a | Invasão de tecido subcutâneo, laringe, traqueia, esôfago ou nervo laríngeo recorrente |
| T4b | Invasão de fáscia pré-vertebral, artéria carótida ou vasos mediastinais |
Linfonodos Regionais (N)
| Categoria | Definição |
|---|---|
| NX | Linfonodos regionais não podem ser avaliados |
| N0 | Sem metástases em linfonodos regionais |
| N1 | Metástases em linfonodos regionais |
| N1a | Metástases em linfonodos do compartimento central (níveis VI e VII — pré-traqueais, paratraqueais, pré-laríngeos/Delphian e mediastinais superiores) |
| N1b | Metástases em linfonodos cervicais laterais (níveis I, II, III, IV ou V) ou retrofaríngeos |
Metástases à Distância (M)
| Categoria | Definição |
|---|---|
| M0 | Sem metástases à distância |
| M1 | Presença de metástases à distância |
As categorias T, N e M são as mesmas para os três tipos histológicos na 8ª edição. O que muda de um tipo para outro é a forma de combiná-las em estádios, nas tabelas do início desta página.
ATA 2015
Risco e seguimento do carcinoma medular pela ATA
Níveis de risco do RET, avaliação pré-operatória e leitura da calcitonina no pós-operatório
ATA 2015
Risco e seguimento do carcinoma medular pela ATA
Níveis de risco do RET, avaliação pré-operatória e leitura da calcitonina no pós-operatório
O carcinoma medular não usa a tabela de risco de recidiva do carcinoma diferenciado — não capta iodo e não produz tireoglobulina. A ATA organiza o risco em duas frentes: a mutação do gene RET, que define quando operar quem ainda não tem doença, e a calcitonina do pós-operatório, que estima o que sobrou e a velocidade da doença.
Níveis de risco pela mutação do RET
Valem para o carcinoma medular hereditário e definem a idade da tireoidectomia profilática em portadores da mutação
| Nível | O que significa |
|---|---|
| ATA-HST | Risco mais alto. Mutação M918T do RET, associada à NEM 2B. Tireoidectomia indicada no primeiro ano de vida. |
| ATA-H | Alto risco. Mutações do códon 634 (NEM 2A) e a mutação A883F. Tireoidectomia em torno dos 5 anos de idade, antecipada conforme a calcitonina. |
| ATA-MOD | Risco moderado. Demais mutações do RET. Acompanhamento com calcitonina e ultrassom desde a infância; a cirurgia é indicada quando a calcitonina se eleva, o que pode acontecer só na vida adulta. |
O que a ATA pede antes de operar
- Teste genético do RET: Indicado a todo paciente com diagnóstico de carcinoma medular, mesmo sem história familiar — cerca de um quarto dos casos é hereditário, e o resultado muda a extensão da cirurgia e a investigação da família.
- Calcitonina e CEA: Dosados antes da cirurgia. O valor da calcitonina se correlaciona com a extensão da doença e ajuda a planejar o esvaziamento cervical.
- Feocromocitoma e hiperparatireoidismo: Metanefrinas e cálcio precisam ser avaliados antes da anestesia nos casos hereditários: um feocromocitoma não diagnosticado é risco anestésico, e é ele que se opera primeiro.
- Ultrassom cervical e imagem dirigida: Mapeamento dos compartimentos central e laterais. Com calcitonina acima de 500 pg/mL, a investigação se estende a tórax, fígado e esqueleto.
Leitura da calcitonina depois da cirurgia
Calcitonina e CEA são dosados cerca de três meses após a operação
- Calcitonina indetectável: Remissão bioquímica. É o melhor cenário do seguimento, com baixa taxa de recidiva em longo prazo.
- Calcitonina detectável e abaixo de 150 pg/mL: Doença residual provavelmente restrita ao pescoço. A investigação começa pelo ultrassom cervical.
- Calcitonina acima de 150 pg/mL: Indica procurar doença à distância, com imagem de tórax, fígado e esqueleto.
- Tempo de duplicação da calcitonina e do CEA: É o dado prognóstico mais forte do seguimento: duplicação em menos de 6 meses aponta doença de evolução rápida, enquanto acima de 2 anos o curso costuma ser indolente. Por isso a ATA pede medidas seriadas, não um valor isolado.
Nota: O nível de risco do RET e a calcitonina do pós-operatório respondem perguntas diferentes do estádio TNM: o TNM estima a mortalidade a partir da extensão anatômica no diagnóstico, enquanto esses dados orientam quando operar, o que investigar e com que intervalo acompanhar.
FAQ
Perguntas frequentes sobre o medular
Por que o carcinoma medular tem um sistema próprio?
Porque ele se origina de outra célula. Enquanto os carcinomas papilífero e folicular vêm das células foliculares, que captam iodo e produzem tireoglobulina, o medular vem das células C, que produzem calcitonina. Isso muda tudo: o comportamento da doença, o tratamento — iodoterapia não tem efeito — e os marcadores de seguimento, que passam a ser calcitonina e CEA.
Por que N1a e N1b mudam o estádio no medular?
Porque a localização dos linfonodos comprometidos carrega peso prognóstico próprio nesse tipo. Metástase no compartimento central do pescoço (N1a) classifica como estádio III. Já a metástase cervical lateral ou mediastinal superior (N1b) classifica como estádio IVA, mesmo sem doença à distância. No carcinoma diferenciado essa distinção não produz o mesmo efeito.
A idade influencia o estadiamento do medular?
Não. Diferente do carcinoma diferenciado, em que o corte de 55 anos separa dois sistemas, no medular a classificação é a mesma em qualquer idade. O que define o estádio é a extensão do tumor, o acometimento linfonodal e a presença de metástase à distância.
Carcinoma medular é sempre hereditário?
Não, mas a parcela hereditária é grande o bastante para que a investigação genética seja rotina. Cerca de um quarto dos casos está ligado a mutações no gene RET, associadas às síndromes de neoplasia endócrina múltipla tipo 2. Por isso o diagnóstico de carcinoma medular indica pesquisa genética e, quando positiva, avaliação dos familiares.
Outros tipos
Cada tipo tem um sistema de estadiamento próprio
Carcinoma Diferenciado (Papilífero, Folicular e Oncocítico)
O carcinoma diferenciado reúne os tipos papilífero, folicular e oncocítico, que juntos respondem pela grande maioria dos casos de câncer de tireoide. É o único tipo em que a idade ao diagnóstico entra na própria classificação: o corte de 55 anos separa dois sistemas completamente diferentes.
Ver tabelasCarcinoma Anaplásico (Indiferenciado) de Tireoide
O carcinoma anaplásico, também chamado de indiferenciado, é o tipo mais raro e mais agressivo de câncer de tireoide. Todos os casos são classificados como estádio IV por definição do próprio sistema — a subdivisão em IVA, IVB e IVC descreve a extensão da doença.
Ver tabelasQuer entender o seu estadiamento?
O estádio sai do laudo da cirurgia somado aos exames de imagem. Traga os dois para uma leitura do seu caso.