Estadiamento do Câncer de Tireoide
Tabelas de referência para classificação TNM, estratificação de risco de recidiva (ATA) e avaliação de resposta ao tratamento. Material de consulta rápida para profissionais e pacientes.
Importante
As tabelas apresentadas são ferramentas de referência clínica baseadas em diretrizes internacionais. O estadiamento e a conduta terapêutica devem ser sempre individualizados pelo médico assistente com base no quadro completo do paciente.
ATA 2025
Estratificação de Risco de Recidiva Estrutural
Estimativa de risco de recorrência em até 10 anos - PTC, FTC e OTC
Carcinoma Papilífero (PTC) e Subtipos
T1 e T2 (≤4 cm):
- Unifocal
- pN0a, ou cN0 e pN1a (≤5 linfonodos, todos ≤2 mm)
- Margens negativas ou apenas microscópica + margem anterior (R1)
T3a ou; T1 ou T2 com qualquer dos seguintes:
- Multifocalidade unilateral
- Extensão extratiroidiana microscópica (ETE)
- cN1a ou pN1a >2 mm³ ou >5 linfonodos
- Margens negativas ou microscópica + margem posterior (R1)
T1, T2 ou T3a com qualquer dos seguintes:
- Multifocalidade bilateral >1 cm
- Metástases linfonodais laterais clinicamente evidentes (cN1b) <3 cm
- 2 ou mais fatores de risco baixo-intermediário
- Histologia agressiva
- Invasão vascular
T3a + ETE microscópica, T3b ou T4; ou QUALQUER T com qualquer dos seguintes:
- Pobremente diferenciado ou alto grau
- Ressecção incompleta grosseira (R2)
- cN1 ≥3 cm
- Extensão extranodal (ENE)
- Metástase à distância (M1)
Nota: Esta classificação ATA 2025 refina a estratificação de risco com 4 categorias ao invés de 3, permitindo personalização mais precisa do tratamento e seguimento. A categoria "baixo-intermediário" (10-15%) foi adicionada para identificar pacientes que não necessitam da intensidade de seguimento do risco intermediário-alto tradicional.
ATA 2025
Classificação de Resposta ao Tratamento
Critérios baseados no tipo de intervenção inicial
Pós-tireoidectomia total e/ou esvaziamento cervical com ablação ou terapia com RAI
Critérios:
- Tg não-estimulada <0,2 ng/mL OU
- Tg estimulada <1 ng/mL
- Anticorpo anti-Tg negativo
- Imagem negativa
Meta de TSH:
TSH dentro da faixa de referência normal
Critérios:
- Achados inespecíficos em exames de imagem OU
- Tg não-estimulada 0,2-1 ng/mL OU
- Tg estimulada 1-10 ng/mL OU
- Níveis de TgAb estáveis/decrescentes
Meta de TSH:
TSH dentro da faixa de referência normalᵇ
Critérios:
- Tg não-estimulada >1 ng/mL OU
- Tg estimulada >10 ng/mL OU
- Níveis de TgAb crescentes
- Imagem negativa
Meta de TSH:
TSH abaixo da faixa de referência normalᶜ
Critérios:
- Evidência estrutural de doença:
- • Imagem suspeita OU
- • Biópsia comprovando doença local ou metástase à distância
Meta de TSH:
TSH abaixo da faixa de referência normalᶜ
Notas:
- ᵃ N/A: Veja a Recomendação 48 para comentários específicos sobre níveis de Tg (ng/mL) em pacientes tratados com hemitireoidectomia.
- ᵇ Supressão leve de TSH pode ser considerada em alguns pacientes (ex: risco intermediário-alto inicial).
- ᶜ O grau de supressão de TSH deve ser individualizado com base no risco inicial, extensão da doença residual, e risco de complicações da supressão.
ATUALIZAÇÃO
Principais Mudanças: ATA 2015 → 2025
Atualizações nas diretrizes de manejo do câncer diferenciado de tireoide
Estratificação de Risco Contínua (Dynamic Risk Stratification)
2015
Estratificação de risco inicial (pós-operatória) era relativamente estática, baseada principalmente em características histopatológicas.
2025
Ênfase em reavaliação contínua do risco com base na resposta ao tratamento. O risco inicial pode ser modificado com dados do seguimento (Tg, anti-Tg, USG, PCI).
Lobectomia versus Tireoidectomia Total
2015
Lobectomia pode ser suficiente para tumores 1-4 cm, unifocais, sem extensão extratiroidiana, N0, M0. Tireoidectomia total era preferida na maioria dos casos.
2025
Reforça lobectomia como tratamento definitivo adequado para carcinomas papilíferos de baixo risco (até mesmo alguns > 4 cm, se sem outros fatores de risco). Reduz indicações de tireoidectomia total.
Iodoterapia Adjuvante
2015
Recomendava iodo em alto risco, considerava em risco intermediário, e não recomendava em baixo risco. Doses típicas: 100-150 mCi.
2025
Ainda mais seletiva. Em muitos casos de risco intermediário, observação é preferível a iodo empírico. Doses menores (30-50 mCi) podem ser suficientes quando indicado (especialmente para ablação de remanescente).
Supressão de TSH no Seguimento
2015
TSH < 0,1 mUI/L para alto risco; 0,1-0,5 para intermediário; 0,5-2,0 para baixo risco. Mantinha supressão por 5-10 anos em muitos casos.
2025
Permite relaxamento mais precoce da supressão se resposta excelente confirmada (TSH 0,5-2,0 já no primeiro ano em alguns casos). Reduz risco cardiovascular/ósseo em pacientes curados.
Vigilância Ativa para Microcarcinomas
2015
Vigilância ativa mencionada como opção apenas para microcarcinomas papilíferos de muito baixo risco em pacientes selecionados.
2025
Reforça vigilância ativa (observação sem cirurgia imediata) como opção viável e segura para microcarcinomas papilíferos (< 1 cm) sem critérios de alto risco. Dados japoneses com seguimento > 10 anos validam segurança.
Esvaziamento Linfonodal Profilático do Compartimento Central
2015
Esvaziamento central profilático (sem linfonodos clinicamente evidentes) poderia ser considerado em T3/T4 ou N1b.
2025
Mais conservadora. Esvaziamento central profilático não recomendado rotineiramente em T1-T2 N0. Reservado para casos selecionados (T3/T4, suspeita alta de N1a ao USG intraoperatório).
Testes Moleculares (BRAF, RAS, etc.)
2015
Mencionava testes moleculares como auxiliares diagnósticos em nódulos indeterminados (Bethesda III/IV), mas não integrava ao manejo pós-operatório.
2025
Incorpora dados moleculares (BRAF V600E, TERT promotor) na estratificação de risco. Tumores BRAF+ com multifocalidade/extensão extratiroidiana têm risco aumentado e podem influenciar indicação de iodo.
Resposta ao Tratamento e Reclassificação
2015
Introduziu classificação de resposta (excelente, indeterminada, bioquímica incompleta, estrutural incompleta), mas não detalhou reclassificação do risco inicial.
2025
Enfatiza que pacientes inicialmente classificados como risco intermediário ou até alto podem ser reclassificados como baixo risco se apresentarem resposta excelente precoce (Tg indetectável, USG normal aos 9-12 meses).
Mensagem Principal das Mudanças
As diretrizes ATA 2025 refletem uma abordagem ainda mais conservadora e individualizada, priorizando:
- De-escalada terapêutica: Menos cirurgias extensas, menos iodo, menos supressão de TSH prolongada em pacientes de baixo risco.
- Risco dinâmico: Reavaliação contínua com base na resposta ao tratamento, não apenas fatores iniciais.
- Vigilância ativa: Observação sem tratamento imediato em casos muito selecionados de microcarcinomas.
- Biomarcadores moleculares: Integração de testes genéticos para refinar prognóstico e conduta.
TNM 8ª EDIÇÃO
Classificação TNM do Câncer de Tireoide
AJCC/UICC 8ª edição (2017)
Tumor Primário (T)
| Categoria | Definição |
|---|---|
| TX | Tumor primário não pode ser avaliado |
| T0 | Sem evidência de tumor primário |
| T1 | Tumor ≤ 2 cm, limitado à tireoide |
| T1a | Tumor ≤ 1 cm, limitado à tireoide |
| T1b | Tumor > 1 cm e ≤ 2 cm, limitado à tireoide |
| T2 | Tumor > 2 cm e ≤ 4 cm, limitado à tireoide |
| T3 | Tumor > 4 cm limitado à tireoide, OU qualquer tumor com extensão extratiroidiana mínima (ex: músculo esternotireóideo ou tecidos moles peritumorais) |
| T3a | Tumor > 4 cm, limitado à tireoide |
| T3b | Tumor de qualquer tamanho com extensão extratiroidiana grosseira mínima (músculo esternotireóideo ou tecidos moles peritumorais) |
| T4 | Extensão extratiroidiana grosseira |
| T4a | Invasão de tecido subcutâneo, laringe, traqueia, esôfago ou nervo laríngeo recorrente |
| T4b | Invasão de fáscia pré-vertebral, artéria carótida ou vasos mediastinais |
Linfonodos Regionais (N)
| Categoria | Definição |
|---|---|
| NX | Linfonodos regionais não podem ser avaliados |
| N0 | Sem metástases em linfonodos regionais |
| N1 | Metástases em linfonodos regionais |
| N1a | Metástases em linfonodos do compartimento central (nível VI e VII - pré-traqueais, paratraqueais, pré-laríngeos/Delphian) |
| N1b | Metástases em linfonodos cervicais laterais (níveis I, II, III, IV, V) ou mediastinais superiores |
Metástases à Distância (M)
| Categoria | Definição |
|---|---|
| M0 | Sem metástases à distância |
| M1 | Presença de metástases à distância |
Grupos de Estadiamento (Carcinoma Papilífero e Folicular)
A classificação difere para pacientes <55 anos e ≥55 anos
Pacientes < 55 anos
| Estádio | T | N | M |
|---|---|---|---|
| I | Qualquer T | Qualquer N | M0 |
| II | Qualquer T | Qualquer N | M1 |
Pacientes ≥ 55 anos
| Estádio | T | N | M |
|---|---|---|---|
| I | T1a, T1b, T2 | N0, NX | M0 |
| II | T1, T2, T3 | N1 | M0 |
| II | T3 | N0, NX | M0 |
| III | T4a | Qualquer N | M0 |
| IVA | T4b | Qualquer N | M0 |
| IVB | Qualquer T | Qualquer N | M1 |
ATUALIZAÇÃO TNM
Principais Mudanças na 8ª Edição TNM
Carcinoma Diferenciado de Tireoide - AJCC/UICC 8ª edição comparada à 7ª edição
Ponto de corte etário aumentado de 45 para 55 anos ao diagnóstico
A idade usada para estratificação de estadiamento foi elevada, refletindo evidências de que pacientes até 55 anos têm prognóstico mais favorável.
Extensão extratiroidiana mínima microscópica removida da definição de T3
Extensão extratiroidiana detectada apenas no exame histológico não impacta mais a categoria T nem o estádio geral, dado que seu impacto prognóstico é limitado.
Doença N1 não eleva mais pacientes <55 anos ao estádio III
Se idade <55 anos ao diagnóstico: N1 = estádio I. Se idade ≥55 anos: N1 = estádio II. Metástases linfonodais têm menor impacto prognóstico em pacientes jovens.
T3a: nova categoria para tumores >4 cm confinados à glândula tireoide
Permite melhor estratificação de tumores maiores que 4 cm mas ainda intratiroideianos, separando-os de tumores com extensão extratiroidiana.
T3b: nova categoria para tumores com extensão extratiroidiana grosseira em músculos da cintura (strap muscles)
Tumores de qualquer tamanho demonstrando extensão extratiroidiana grosseira para músculo esternohioideo, esternotireóideo, tireohioideo ou omohioideo.
Linfonodos nível VII reclassificados de laterais (N1b) para centrais (N1a)
Linfonodos do nível VII (mediastino superior), anteriormente classificados como metástases laterais (N1b), foram reclassificados como linfonodos do compartimento central (N1a).
Mudança na classificação de metástases à distância em carcinoma diferenciado de tireoide
No CDT, metástases à distância em pacientes mais velhos = estádio IVB (não mais IVC). Em carcinoma anaplásico, metástases à distância continuam classificadas como estádio IVC.
Impacto Clínico: Essas mudanças resultaram em significativo downstaging de muitos pacientes, especialmente aqueles <55 anos com doença N1 ou extensão extratiroidiana microscópica, refletindo melhor o prognóstico real e evitando sobretratamento.
Referências
Base científica das tabelas
2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer
Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al.
Thyroid. 2016;26(1):1-133. DOI: 10.1089/thy.2015.0020
AJCC Cancer Staging Manual, 8th Edition
Amin MB, Edge S, Greene F, et al. (Eds.)
Springer International Publishing, 2017
2025 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Differentiated Thyroid Cancer
Ringel MD, Sosa JA, Baloch Z, Bischoff L, Bloom G, Brent GA, et al.
Thyroid. 2025;35(8). Published Online: 20 August 2025. DOI: 10.1177/10507256251363120
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